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Tanatología para Adultos

La muerte es un fenómeno irreversible, le muestra al hombre su fragilidad, vulnerabilidad y, por lo tanto, le recuerda que su permanencia en la vida está constreñida a un periodo que aunque indeterminado, finalmente deberá de cumplirse. Toda está situación provoca en el inconsciente del hombre una de las angustias básicas que es el temor a la muerte. Cuando el hombre de manera inconsciente asume su papel frente al fenómeno de la muerte, se prepara no para evitarla sino para defenderse de ella y organiza sus sistemas orgánicos y mentales.

En el caso específico de México, la muerte tiene un papel preponderante a nivel cultural, esto queda demostrado con el tono festivo con que es tratada la muerte; lo que proviene no de una falta de respeto sino de la falta de importancia que le damos a la vida y por lo tanto a la muerte.

Resultado de la presente investigación se puede concluir que el proceso de duelo, fases que lo integran y características que lo afectan, planteadas básicamente por Bowlby en su libro "La pérdida afectiva. Tristeza y depresión" de 1983, es una de las clasificaciones más apegadas a la fenomenología del duelo, así como la mayoría de las investigaciones revisadas presenta resultados análogos y confirman en gran medida los postulados de éste autor. Las cuatro fases que postula Bowlby, denominadas de embotamiento, de anhelo y búsqueda de la figura pérdida, de desorganización y desesperanza, y de reorganización, y las características con las que siempre van acompañadas quedan plenamente demostradas por las investigaciones revisadas.
El duelo es la respuesta típica y normal ante la pérdida de un ser querido, no importando las causas del deceso. Este proceso incluye una gran variedad de emociones, sentimientos y afectos, que se entremezclan para dar lugar a cuatro grandes fases, las cuales aunque no pueden ser definidas en tiempo, sí tienen una secuencia generalizada y características propias muy definidas, La duración del duelo no puede ser cuantificado, pero sí es posible establecer que la elaboración de un duelo sano y resuelto en su totalidad contribuyen al desarrollo de la estabilidad emocional de la persona, aunque para su logro el deudo involucrado tenga que ver, en algunas ocasiones, disminuida, esa estabilidad emocional, momentáneamente.

El duelo no solamente se ve afectado por la personalidad de quien lo esta elaborando, sino que la forma en que la sociedad visualiza al deudo, y algunas otras variables como serían la edad y sexo del fallecido y de quien sufre la pérdida, las condiciones socioeconómicas de los deudos y familiares, las creencias religiosas, culturales y usos sociales, tienen un gran impacto en el desarrollo de cada una de las fases para la elaboración del duelo.

Aunque es cierto que en el proceso de duelo normal hay cuatro fases, establecidas por Bowlby, es necesario reconocer que de acuerdo con las causas del fallecimiento, el tipo de duelo está determinado, así como las fases que lo integraran y las características de cada una de ellas. Básicamente se puede hablar de dos tipos de duelo normal, el primero de ellos a causa de una muerte súbita en la que los deudos son afectados primeramente por un factor sorpresa de la noticia, generalmente asociado con un alto grado de culpabilidad por haber hecho o dejar de hacer algo con respecto a la persona fallecida. El segundo tipo de duelo es el que está relacionado con una muerte por enfermedad crónica o terminal, en la que en mayor o menor grado existe una anticipación de los deudos respecto del posible fallecimiento del ser querido, aquí también está presente la culpabilidad, pero en menor medida, generalmente está dirigida hacia uno de los deudos y no al grupo en general. En ambos casos están presentes todas las emociones y sentimientos del proceso para la elaboración del duelo normal, pero también en ambos, las fases tienen diferentes nombres porque la distribución de las características y su intensidad es distinta.

Dentro del proceso del duelo normal postulado por Bowlby en su libro "La perdida afectiva. Tristeza y depresión" y adoptado para la presente revisión bibliográfica, se encontró que la primera fase es la de embotamiento, en la que la reacción frente a la muerte varia de una persona a otra y de un momento a otro. Una reacción inicial se da con un estado de aturdimiento, con una incapacidad de aceptar la realidad, con tensión y ansiedad; pasado este primer momento se presentan síntomas de dolor, estados de depresión, negación, enojo, todo ello con gran variación en su intensidad de acuerdo con el grado de culpabilidad que sienta el deudo.

Como una segunda etapa ha sido mencionada la fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida, en donde se produce un cambio de la respuesta frente a la pérdida, la realidad va siendo aceptada acompañada de un intenso anhelo, espasmos de congoja y accesos de llanto, se tiene una gran inquietud, pensamientos obsesivos e insomnio. Se interpretan algunos sonidos o señales como indicios de que la persona fallecida ha regresado. Es normal que en esta segunda fase se alternen dos estados de ánimo, uno en donde la muerte es aceptada y otro de incredulidad. También la ira está presente, la necesidad de buscar y recuperar es intensa, los síntomas de dolor son una forma de expresar y sobrellevar la aflicción. La ayuda que otras personas tienden a proporcionar a los deudos puede ser rechazada por estos e incluso con gran hostilidad. Hay una gran ambivalencia respecto a la figura perdida, ya que se oscila entre atesorar recuerdos y librarse de ellos.

Como tercera fase se ha planteado a la denominada como de desorganización y desesperanza, en la que el deudo al aceptar la realidad de la muerte y no encontrar el nuevo papel que deberá desempeñar, se crea un estado de confusión que puede in acompañado de síntomas físicos y mentales. La reacción del deudo deberá ser de reflexión ante las posibles alternativas de la nueva situación y papel que debe desempeñar redefiniéndose a sí mismo y a las responsabilidades que esta nueva situación conlleven. Generalmente en esta fase se presentan estados de depresión y angustia y el deterioro socioeconómico de la familia se ve incrementado.

La cuarta y última etapa es la fase de reorganización, y es en la que los deudos descubren un nuevo papel que tienen que afrontar ante una nueva realidad, en algunos casos recurriendo a la ayuda de un profesional. Se reconoce y acepta que la pérdida es permanente y que esto debe dar forma a una nueva vida, los deudos deberán hacer un intento por desempeñar nuevos papeles y desarrollar nuevas habilidades, es decir, se tiene una nueva identidad producto de la emancipación de la pérdida del ser querido, y con ello se da lugar a nuevas relaciones y compromisos, superando la soledad y los efectos físicos y mentales que en un inicio tuvo el proceso de duelo para los deudos.

El proceso de duelo no es posible afirmar en qué momento ha llegado a su fin y si en realidad este proceso tenga un punto final; lo habitual es que se tengan estados de recurrencia, pero cada vez con menor intensidad y con una mayor conciencia de los involucrados. Lo que sí es posible asegurar es que un duelo con una trayectoria normal y una resolución favorable de cada una de sus fases es lo que da como resultado un estado de maduración en la personalidad de los deudos.

Para el caso de la elaboración del duelo por muerte súbita cabe hacer algunas consideraciones de carácter general, como sería establecer que este tipo de muerte es la que mayor grado de dificultad tiene para los deudos, casi siempre provoca serios trastornos sociales y económicos a los deudos, debido primeramente al grado de culpabilidad que el deudo siente y al que la sociedad le señala, asimismo si el fallecido tiene un lugar predominante en la estructura económica de la familia, la falta de previsión o el efecto a corto plazo de su desaparición está reflejado directamente en el nivel de ingreso económico de la familia.
Como caso especial dentro de la muerte súbita se puede citar al suicidio que es el que mayor grado de culpabilidad involucra para los deudos en términos comparativos con cualquier otro tipo de muerte, debido a que la sociedad tiende a juzgar con gran severidad a los deudos de una persona que fallece en estas condiciones.

Dentro del proceso establecido en la presente investigación para la muerte súbita, la primera fase es la denominada de embotamiento; una primera característica de esta fase sería el impacto que sufren los deudos ante la noticia inesperada de un ser querido, involucrando sentimientos de angustia, consternación, embotamiento e incredulidad; también puede dar lugar a sentimientos de ira, cólera y frustración. La intensidad de todas estas emociones está en relación directa con el grado de culpabilidad que los deudos sientan frente a la noticia del fallecimiento.

La segunda fase es la llamada anhelo y búsqueda de la figura perdida, en la que una primera reacción se da frente al estado de angustia, con sentimientos obsesivos y de culpabilidad; en algunos casos acompañado de inquietud, insomnio y accesos de llanto, con estados de soledad, embotamiento y consternación, sentimientos de vacío; se presenta también una tendencia a interpretar sonidos y señales como indicaciones de que la persona perdida esta viva, algunos estallidos de cólera es normal que se presenten.


La fase de desorganización y desesperanza es la tercera de este proceso; los deudos se encuentran incrédulos ante lo inesperado del evento, se sienten inseguros ante el fenómeno de la muerte, se encuentran en un estado de ansiedad por recuperar al ser querido y de desesperanza frente al reconocimiento de la realidad. El riesgo de que se presenten síntomas físicos y mentales es muy alto en esta etapa del proceso, fundamentalmente por los cambios en los patrones de alimentación, de sueño y a las presiones personales y sociales a que está sujeto el deudo, esto último se presenta con mayor fuerza para quienes han sufrido la desaparición de un ser querido por suicidio.

Finalmente, la fase de reorganización es la cuarta etapa señalada y es en la que las emociones y sentimientos que caracterizan a las fases anteriores van siendo aceptados y superados por los deudos. Se da inicio a una reorganización de las actividades y del papel que deben desempeñar los deudos, se establecen nuevas relaciones y compromisos. La vulnerabilidad y la ansiedad son dominadas y aceptadas regresando los deudos al ritmo de vida que tenían con anterioridad a la pérdida. La total y correcta resolución de todo este proceso no está definido en tiempo, pero los efectos que tienen sobre las personas involucradas siempre son de carácter positivo, ya que como se ha señalado con anterioridad, la elaboración de un duelo debe servir para un desarrollo de la estabilidad emocional de los deudos.

Como en los procesos de elaboración del duelo normal para muerte súbita y por enfermedad terminal, también en este punto han sido utilizadas las fases planteadas por Bowlby (1983), y son cuatro: En este tipo de muerte cabe destacar que no da inicio el proceso de duelo al momento del fallecimiento, sino que al haber noticia de que un ser querido está enfermo y que pronto morirá se inicia el proceso de duelo para los futuros deudos. Esto da origen a la primera etapa denominada fase de embotamiento de la sensibilidad, que tiene entre sus características principales el de suceder antes del fallecimiento del enfermo terminal o crónico; esta etapa afecta no solamente a los futuros deudos sino al paciente que está consciente de la inminencia de su muerte, los familiares se encuentran aturdidos y una primera reacción ante la noticia de la enfermedad es alentar esperanzas vanas e infundadas; otro tipo de respuesta de algunos familiares es el desapego y la indiferencia, pero en los dos casos señalados el aturdimiento está presente durante los primeros instantes posteriores a la noticia del dictamen médico. Una consideración que vale la pena establecer es que la enfermedad crónica y la enfermedad terminal tienen períodos de resolución distintos, y producto de esta investigación queda comprobado que un mayor tiempo de preparación ante el posible deceso de un ser querido tiene como efecto principal una elaboración y trayectoria más sana del duelo. Por último, en esta etapa es muy importante la presencia de una angustia básica ante el fenómeno de la muerte, lo que representa un período de crisis familiar severa, con grandes sentimientos de dolor y necesidad de ayuda emocional.

La segunda fase propuesta por Bowlby es llamada incredulidad e intentos de revertir el desenlace, nuevamente la primera característica de esta etapa consiste en que el paciente continúa vivo, pero en esta parte los familiares cambian su actitud ante el fenómeno de la muerte, pero continúan negándose a aceptar la inminencia del desenlace; esta incredulidad puede servir para controlar algunos efectos negativos de la crisis que se está viviendo, pero llevado a extremos puede resultar contraproducente. Los accesos de ira o cólera son una característica fundamental en esta fase, las relaciones familiares se ven afectadas por el nivel de compromiso que cada uno de los deudos asuma en este período. Paulatinamente la incredulidad y la cólera van disminuyendo ante el reconocimiento de que el diagnóstico médico es acertado y realista. Los sentimientos de culpa se hacen presentes ante la terminación de una relación en la que no siempre se pudo demostrar todo lo bueno que uno hubiese querido.

La fase de desorganización ocupa el tercer lugar del proceso establecido por Bowlby, y es aquí donde el paciente vive sus últimos momentos y fallece, mezclando los sentimientos de impotencia y culpabilidad de los familiares, viviéndose el desapego del paciente para las relaciones familiares, y con la vida en general; es decir, el paciente acepta la muerte y decide despedirse de la vida, los familiares no pueden participar en forma directa en este proceso propio del moribundo; pero por su lado deben iniciar un propio proceso de elaboración del duelo y por lo tanto de una aceptación y superación de la crisis.

Y por último, la reorganización es la cuarta fase planteada por Bowlby y como primer paso debe tenerse el reconocimiento de la realidad, hacer intentos por superarla, aceptando y desarrollando nuevos papeles y compromisos, algunos efectos físicos y mentales sufridos van disminuyendo o desapareciendo, la estabilidad emocional de los deudos se va recuperando.

Existen tres tipos de variedades patológicas en el proceso de elaboración del duelo, y son las planteadas por Bowlby (1983); la primera de ellas es el duelo crónico caracterizado básicamente por una depresión combinada con ansiedad, el proceso del duelo permanece inconcluso, es una versión extendida y de formada de las tres primeras fases del proceso de duelo normal. La ira y el resentimiento son persistentes al igual que la tensión, la intranquilidad y el anhelo intenso. Son comunes los fenómenos de momificación, memorialización e ideas de suicidio.

La segunda variedad es la Ausencia prolongada de aflicción consciente, en la que están presentes personalidades generalmente autosuficientes, orgullosos de su independencia y del domino de sí mismos, desdeñosos de los sentimientos, después de la pérdida pueden llevar una vida regular, pero están tensos e irascibles. Algunos de los síntomas físicos presentes en esta variedad son los dolores de cabeza y el insomnio, también hay efectos mentales o de actitud como es el grado de sociabilidad con el que la persona actúa. Las creencias religiosas tienen un gran impacto entre los deudos con ausencia de aflicción consciente, es común que se tengan crisis recurrentes por reacciones de aniversario.

La euforia es la tercera variedad patológica y es una respuesta atípica ante la pérdida, sólo bajo dos perspectivas se puede presentar, momentáneamente, la primera de ellas es como una respuesta negativa a aceptar el suceso, y la segunda de ellas es en el caso contrario, es decir, se reconoce a la muerte y se pretende que ello sucedió para beneficio del deudo.

Una clasificación de personalidades propensas a elaborar patológicamente el duelo es la siguiente: La primera de ellas son las personas que tienden a establecer relaciones con apego ansioso y cargadas de ambivalencia, presentan un cuadro depresivo después de la muerte y desde la niñez han mostrado tendencias a establecer relaciones de este tipo.

Una segunda clase son las personas con predisposición a prodigar cuidados de manera compulsiva, caracterizados por ser nerviosos y sobredependientes, en lugar de experimentar tristeza y aceptar apoyo buscan a otras personas que se encuentran en situaciones críticas prodigando cuidados que ellos mismos requieren. Al igual que en la categoría anterior, si se han sufrido crisis la respuesta ha sido exactamente igual que en la presente.

La tercera categoría son las personas con predisposición a afirmar independencia respecto de los lazos afectivos, siempre pretenden tener una autosuficiencia respecto de los vínculos emocionales. Las personas incluidas en esta categoría varían desde quienes tienen bases grandes y fuertes hasta aquellas en las que solamente es una respuesta momentánea y sin bases emocionales.

Entre las variables analizadas que tienen un mayor efecto sobre la trayectoria del duelo, encontramos que la identidad y papel de la persona perdida tiene importancia en la proporción en que el fallecido haya proveído algunos bienes y servicios a los deudos. También es importante en el caso del fallecimiento de uno de los padres, diferenciar entre la pérdida de la madre y del padre; en este sentido existe evidencia de que la muerte del padre se encuentra significativamente asociada con la depresión, y por otro lado la Teoría Psicoanalítica menciona al fallecimiento de la madre como de mayor importancia. De entre todas las muertes, el fallecimiento de un hijo es el que produce las mayores y más grandes emociones.

Otra variable analizada es la edad y sexo de los deudos; no se encontró ninguna relación entre la edad en que se sufre la pérdida y el curso del duelo, sí en cambio se pudo establecer que a cualquier edad se puede responder con un duelo patológico. Nuevamente cabe mencionar que la muerte del padre fue mayormente significativa que la de la madre. Con respecto al sexo de la persona que sufre la pérdida es mayor el número de mujeres que tiene una elaboración patológica del duelo, aunque no se puede asegurar que las mujeres tengan una mayor vulnerabilidad. Finalmente, se puede decir que la edad y el sexo de los deudos no tienen una influencia claramente definida en la evolución de un duelo.

Una última variable analizada se refiere a las causas y circunstancias del fallecimiento. Se estableció una clara diferenciación entre la muerte súbita y el resto de las muertes, debido a lo inesperado del suceso y al grado de perturbación emocional involucrado. También dentro de esta variable una característica que tiene un gran impacto sobre el proceso de duelo es el género de muerte o si el cuerpo sufre alguna mutilación o deformación. Dentro de las muertes súbitas la del suicida es un caso especial, ya que involucra un alto nivel de culpabilidad y de censura. El efecto social sobre los deudos tiene una gran repercusión.

La elaboración de un duelo está determinada por la personalidad de los deudos, pero la estabilidad emocional se encuentra determinada por una serie de circunstancias psicológicas y sociales que los afectan, por lo que se consideró necesario revisar tres variables que con mayor frecuencia impactan en las reacciones de los involucrados de un duelo. La primera de ellas son las condiciones de vida, referidas al apoyo familiar con que cuentan los deudos, diferenciándose entre los adultos y los niños básicamente, los mayores que tienen hijos y los niños con parientes cercanos adultos.

La segunda variable revisada fue el nivel socioeconómico y en ella las pérdidas de seres que contribuían al nivel de ingreso familiar son aquellas que mayor impacto tienen; son importantes dentro de esta variable las características de las previsiones que se hayan hecho tanto de carácter social como económico, es decir, la vivienda, la educación y los ingresos económicos asegurados para la subsistencia del grupo familiar.

Las creencias y prácticas en la elaboración de un duelo sano, es la tercera variable que se revisó para esta investigación. Se confirmó en la bibliografía consultada que las creencias religiosas, así como las relaciones con los miembros de la familia y los amigos tienen un gran efecto para la elaboración de un duelo normal.

Respecto de la ayuda que pueden brindar los profesionales de cualquier rama de la medicina, de la psiquiatría y la psicología, no existe un patrón claramente definido para determinar en qué momento deba de buscarse la ayuda de un profesional, pero sí se puede afirmar que pueden servir de apoyo para una mejor y más pronta resolución del duelo. Así mismo, también se puede asegurar que no se debe aplicar sedantes o medicamentos que disminuyan las reacciones de los deudos, salvo en aquellos en los que la opinión de un profesional que haya analizado la situación y los factores que convergen en ella dictaminen que hay que aplicar este tipo de soluciones. Pero en todo caso nunca debe alargarse la aplicación de medicamentos en individuos que se encuentren sujetos a un proceso de elaboración del duelo, porque solamente se está prolongando el período de embotamiento de la sensibilidad y de ninguna manera se está contribuyendo a la superación de la crisis. Los deudos deben aprender a soportar las emociones con las que responden a la pérdida, deben aceptar la realidad, deben decidir superar la crisis emocional, buscar nuevos incentivos, determinando los papeles y compromisos que deben establecer para el desarrollo de su personalidad.